हेल्थ इन्शुरन्स में हॉस्पिटलाइजेशन कवर कितने प्रकार का होता है? - What does hospitalisation mean on insurance?

कई बार ऐसी मेडिकल कंडीशन आपके सामने होती है, जिसमें आपको पता होता है कि आने वाले दिनों में आपको अस्पताल में भर्ती होने की जरूरत पड़ेगी, ऐसे में आप अच्छे से सोच विचार कर लेते हैं कि किस दिन एडमिट होना ठीक रहेगा। इस सोच विचार के साथ एडमिट होने को प्लान्ड हॉस्पिटलाइजेशन कहा जाता है।

भर्ती होने के मामले में यह बात बड़ा महत्व रखती है कि आप इलाज के​ लिए सार्वजनिक अस्पताल जा रहे हैं या निजी? आपका उपचार कितना आवश्यक है? इसके अलावा आपको किस प्रकार के उपचार की जरूरत है।

अस्पताल में जाने से पहले, आमतौर पर डॉक्टर यह चेक करते हैं कि आपको किस प्रकार के उपचार की आवश्यकता है और क्या वास्तव में आपको उपचार या सर्जरी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता है। यह तय करने से पहले वे आपकी स्थिति का आकलन कर सकते हैं, जिसके लिए वे पहले कुछ टेस्ट लिख सकते हैं। यदि बीमित व्यक्ति को भर्ती होना पड़ेगा तो वे आपको स्पष्ट रूप से बता देंगे कि आपको अस्पताल में कितने दिन रुकने की जरूरत हो सकती है।

सार्वजनिक अस्पतालों में, वैकल्पिक (इलेक्टिव) सर्जरी के लिए आपका वेटिंग पीरियड इस बात पर निर्भर करता है कि आपकी स्थिति कितनी गंभीर है। ऐसे अस्पतालों में, आप यह तय नहीं कर सकते कि आपको किस डॉक्टर से ट्रीटमेंट लेना है।

निजी यानी प्राइवेट अस्पतालों में, आपको आमतौर पर इलाज के लिए लंबा इंतजार नहीं करना पड़ता है और आप यह तय कर सकते हैं कि किस डॉक्टर को दिखाना या इलाज करवाना चा​हते हैं। हालांकि इस प्रकार के उपचार में सार्वजनिक अस्पतालों की अपेक्षा ज्यादा लागत आ सकती है।

प्लान्ड हॉस्पिटलाइजेशन के मामले में क्लेम कब करें

अब मान लीजिए आपने हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी से बीमा कराया है और आप भर्ती होने की स्थिति में क्लेम करना चा​हते हैं, तो ऐसे में आपको हॉस्पिटल में भर्ती होने की तारीख से कम से कम 48 घंटे पहले अपनी हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी को इन्फॉर्म करना होता है। ऐसा न करने पर आप क्लेम नहीं कर पाएंगे और हेल्थ इन्शुरन्स लेने के बावजूद उसका फायदा नहीं उठा पाएंगे।

यदि बीमित व्यक्ति का एक्सीडेंट हो जाता है, तो ऐसे में कोई व्यक्ति अपने वाहन से या एम्बुलेंस सेवा के जरिये आपको अस्पताल पहुंचा सकता है। इस तरह की स्थिति को मेडिकल इमर्जेंसी कहा जाता है।

यदि आपको तुरंत ट्रीटमेंट की जरूरत है, तो अस्पताल पहुंचते ही आपको इमर्जेंसी डिपार्टमेंट में ले जाया जाएगा। जहां, स्पेशलिस्ट इमर्जेंसी नर्स आपकी स्थिति का आकलन करेंगी, प्राथमिक चिकित्सा यानी फर्स्ट ऐड देंगी और यह पता लगाएगी कि आपको किस तरह के उपचार की जरूरत है।

हालांकि, ऐसे में कई बार मरीज को वेटिंग रूम में कुछ देर रुकने के लिए कहा जा सकता है, क्योंकि यह इस बात पर निर्भर करता है कि जिस समय आप इमर्जेंसी डिपार्टमेंट में आए हैं, उस समय वह विभाग कितना व्यस्त है। इसके अलावा इमर्जेंसी डिपार्टमेंट में हमेशा चोट या मेडिकल कंडीशन की गंभीरता के आधार पर मरीज को प्राथमिकता दी जाती है।

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इमर्जेंसी हॉस्पिटलाइजेशन के मामले में क्लेम कब करें

जब अचानक से हॉस्पिटल में भर्ती होना पड़ता है, तो ऐसे में बीमा कंपनी को पहले से बताने का समय नहीं मिलता है या अगर बीमित व्यक्ति को गंभीर चोट आई है तो वह खुद से बीमा कंपनी को इन्फॉर्म नहीं कर सकता है। ऐसे में हेल्थ इन्शुरन्स कंपनियां भर्ती होने के बाद भी क्लेम करने का विकल्प देती हैं, जो स्वयं बीमित व्यक्ति या उसका परिजन कर सकता है। हालांकि, ऐसे में बीमा कंपनी की तरफ से समय निर्धारित होता है। जैसे आमतौर पर हेल्थ इन्शुरन्स कंपनियां अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे के अंदर क्लेम करने का विकल्प देती हैं। वैसे यह समय बीमा कंपनी या पॉलिसी के प्रकार के आधार पर अलग-अलग हो सकता है।

मान लीजिए आप प्लानिंग करके नेटवर्क हॉस्पिटल में भर्ती हो रहे हैं तो ऐसे में हॉस्पिटल के बीमा डेस्क पर जाएं और वहां से पूर्व-प्राधिकरण फॉर्म (preauthorization form) लेकर उसे सही जानकारी के साथ भरें। आप चाहें तो इस फॉर्म को अपनी बीमा कंपनी की वेबसाइट से भी डाउनलोड कर सकते हैं। इसके बाद बीमा डेस्क पर मौजूद कर्मचारी यह चेक करेंगे कि फॉर्म अधूरा तो नहीं है व साथ ही जरूरी पेपर अटैच किए गए हैं या नहीं। यहां से क्लेम संबंधी जरूरी कागजात आपकी बीमा कंपनी को (संभवता फैक्स के माध्यम से) भेजे जाते हैं, जहां बीमित व्यक्ति द्वारा दी गई जानकारी की प्रामाणिकता का मूल्यांकन किया जाता है, यानी यह देखा जाता है कि सारी जानकारी सही है या नहीं। अगर सब कुछ सही होता है तो बीमा कंपनी उसी हॉस्पिटल को कॉन्टैक्ट करके कैशलेस क्लेम को मंजूरी दे देती है।

(और पढ़ें - कैशलेस हेल्थ इन्शुरन्स क्या है)

कैशलेस भी दो वर्गों में बटा हुआ है - प्लान और इमर्जेंसी

प्लानिंग के साथ भर्ती होने पर कैशलेस क्लेम के लिए प्रक्रिया :

• बीमा दस्तावेज में दिए गए नेटवर्क हॉस्पिटल की लिस्ट में से किसी अस्पताल में जाएं।
• यदि टीपीए है तो उसे भर्ती होने से 3 दिन पहले सूचित करें, नहीं तो सीधे बीमा कंपनी को इस बारे में जानकारी दें।
• कैशलेस रिक्वेस्ट फॉर्म भरें।
• टीपीए को कैशलेस रिक्वेस्ट फॉर्म और मेडिकल रिकॉर्ड जमा करें।
• टीपीए सभी दस्तावेजों का निरीक्षण करेंगे।
• एक बार अप्रूवल मिल जाने के बाद, बीमा कंपनी अस्पताल के बिलों का निपटान करेगी, जिसमें फोन चार्जेस, अटेंडेंट चार्जेस, भोजन आदि शामिल नहीं होता है।
• अप्रूवल न मिलने की स्थिति में, आप रिइम्बर्समेंट के लिए फाइल कर सकते हैं।

इमर्जेंसी में भर्ती होने पर कैशलेस प्रक्रिया :

• इमर्जेंसी में भर्ती के मामले में, टीपीए को सूचित करें। यदि टीपीए नहीं है तो सीधे बीमा कंपनी को इन्फॉर्म करें।
• अस्पताल से कैशलेस रिक्वेस्ट फॉर्म मांगें और उसे भरें, यह डॉक्टर द्वारा प्रमाणित होना चाहिए।
• फॉर्म को मेडिकल रिकॉर्ड के साथ टीपीए को भेजें।
• कैशलेस क्लेम अप्रूव होने पर अस्पताल के बिलों का सीधे भुगतान कर दिया जाएगा जबकि अप्रूवल न मिलने की स्थिति में रिइम्बर्समेंट के लिए फाइल कर सकते हैं।

यदि आप अस्पताल का बिल स्वयं भरकर बाद में उसके लिए इन्शुरन्स कंपनी में क्लेम करते हैं तो इसे रिइम्बर्समेंट क्लेम कहा जाता है। इसके तहत कुछ निश्चित प्रोसीजर के बाद बीमित व्यक्ति को उसका पैसा लौटा दिया जाता है। मान लीजिए आप हॉस्पिटलाइज्ड हैं और डिस्चार्ज वाले दिन आपको अस्पताल से फाइनल बिल पकड़ा दिया जाता है, तो ऐसे में आपको परिवार के किसी सदस्य को उसी वक्त सारा पेमेंट करने की जरूरत होती है। इसके बाद अपनी बीमा कंपनी से रिइम्बर्समेंट के लिए फॉर्म लेकर उसके साथ मांगे गए सभी ओरिजनल बिल्स व रसीदें लगाकर जमा करना होता है। इसमें भी कैशलेस क्लेम की तरह बीमा कंपनी पेपर्स की जांच करती है और सब कुछ सही पाए जाने पर जितने का बिल लगाया गया है उतना पैसा अकाउंट में ट्रांसफर कर देती है। बशर्ते कि बिल आपके सम-इनश्योर्ड से कम हो। हो सकता है कि पूरे बिल का कुछ प्रतिशत बीमित व्यक्ति को दिया जाए या फिर बिल का पूरा पैसा बीमा कंपनी आपको लौटा सकती है।

ध्यान रहे, यह सब कुछ हाथों हाथ नहीं होता है, बल्कि कुछ दिनों या हफ्तों का समय लग सकता है, आमतौर पर इस तरह के कार्य में बीमा कंपनी की तरफ से 30 दिन तक का समय लग सकता है।